Zasady kwalifikacji skierowań na leczenie rehabilitacyjne w Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej Szpitala Rehabilitacyjnego św. Karola Boromeusza

§1

Użyte w niniejszych zasadach określenia oznaczają:

1. „fundusz” – Zachodniopomorski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie lub inny Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia,

2. „szpital” – Szpital Rehabilitacyjny św. Karola Boromeusza w Szczecinie,

3. „skierowanie” – skierowanie do leczenia szpitalnego wydane przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z wymogami Narodowego Funduszu Zdrowia:
• skierowanie poszpitalne – wydane przez lekarzy oddziałów: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii, chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii, chorób zakaźnych, chorób wewnętrznych.
• skierowanie z poradni specjalistycznych – rehabilitacyjnej, neurologicznej, neurochirurgicznej, chirurgii ogólnej, urazowo-ortopedycznej.

4. „kwalifikacja do leczenia” – dokonanie przez Komisję Lekarską formalnej i merytorycznej oceny skierowania oraz dołączonej dokumentacji medycznej, potwierdzającej rozpoznanie schorzeń podstawowych oraz zasadność leczenia szpitalnego,

5. „lista oczekujących” – dokument potwierdzający kolejność udzielania świadczeń zdrowotnych w szpitalu,

6. „pacjent” – świadczeniobiorca w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 581 z póź. zm.)

§2

1. Szpital udziela świadczeń według kolejności zgłoszeń pacjentów, oraz w przypadkach pilnych w zależności od stanu klinicznego chorych.

2. Szpital prowadzi listy zakwalifikowanych, oczekujących na świadczenie medyczne zgodnie z wymogami zawartymi w kontrakcie z NFZ.

§3

1. Przyjęcie na leczenie w Szpitalu odbywa się na podstawie skierowania wydanego pacjentowi przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z określonymi przez NFZ wymogami. Po otrzymaniu spełniającego wymogi formalne skierowania, pacjent jest kwalifikowany do leczenia i po pozytywnej opinii komisji kwalifikującej wpisywany jest do kolejki oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego.

2. Skierowanie (oryginał) wraz z dokumentacją medyczną (kopie) świadczącą o konieczności leczenia szpitalnego dostarcza się osobiście lub listownie do Rejestracji/ Izby Przyjęć Szpitala. W przypadku dokumentacji medycznej (karty informacyjne leczenia szpitalnego) napisanej w języku obcym konieczne jest tłumaczenie przez tłumacza przysięgłego.

3. Skierowania wraz z dokumentacją medyczną rozpatrywane są przez Komisję Kwalifikacyjną, w składzie co najmniej 2-osobowym, jeden raz na 2 tygodnie.
W skład Komisji Kwalifikacyjnej Szpitala Rehabilitacyjnego Św. Karola Boromeusza wchodzą:
• Dr n. med. Iwona Denisewicz – specjalista rehabilitacji medycznej, Internista;
• Lek. med. Małgorzata Pietrewicz – specjalista rehabilitacji medycznej, Internista;
• Lek. med. Hanna Sorówka – specjalista rehabilitacji medycznej;
• Lek. med. Marek Radny – specjalista neurologii;
• Lek. med. Monika Sarnecka.
4. Do zadań Komisji Kwalifikacyjnej należy ocena przedłożonego skierowania wraz z pozostałą dokumentacją pod względem:
• zgodności dostarczonej dokumentacji z wymogami NFZ i powszechnie obowiązującymi przepisami prawa;
• kompletności przedłożonej dokumentacji;
• innych wymogów koniecznych do zakwalifikowania pacjenta do leczenia.

5. Komisja kwalifikuje pacjenta do kategorii medycznej:
a. “przypadek tzw. pilny lub wczesny” – poszpitalny: od 0 (przekazanie bezpośrednie) maksymalnie do 14 lub do30 dni od dnia wypisu ze szpitala leczenia ostrej fazy choroby neurologicznej;
b. “przypadek tzw. stabilny lub przewlekły” – jeżeli składający skierowanie pacjent korzystał poprzednio z leczenia szpitalnego w oddziale rehabilitacji neurologicznej w trybie rehabilitacji neurologicznej wczesnej i przyjęcie go na leczenie rehabilitacyjne w Szpitalu jest poparte koniecznością kontynuowania usprawniania i potrzeby całodobowej opieki lekarsko-pielęgniarskiej.
W kwalifikacji stosuje się aktualne wytyczne Ministra Zdrowia opracowane zgodnie z zaleceniami przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej oraz zapisy Zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

6. Pacjenci z kategorii medycznej pkt 5 lit. a kwalifikowani są na podstawie zgłoszenia telefonicznego lekarza prowadzącego pacjenta w przypadku pacjentów hospitalizowanych, a dla pacjentów wypisanych dostarczonego skierowania na zasadach jak pacjenci z grupy pkt 5 lit. b.

7. W przypadku zakwalifikowania pacjenta do kategorii medycznej określonej w pkt 5 lit. a – pacjent umieszczany jest na liście oczekujących przed pacjentami zakwalifikowanymi zgodnie z pkt 5 lit. b.

8. Komisja określa tryb postępowania wobec pacjenta, o którym mowa w pkt 5 lit. b poprzez opisanie skierowania adnotacją dotyczącą:
a. przyjęcia zgodnie z kolejką oczekujących;
b. konieczności oceny stanu zdrowia poprzez badanie na izbie przyjęć;
c. odmowy udzielenia świadczenia:

Przyczyny odmowy przyjęcia pacjenta do rehabilitacji neurologicznej stacjonarnej:
• brak wskazań do stacjonarnego leczenia rehabilitacyjnego w warunkach szpitalnych;
• brak możliwości udzielenia świadczenia w Szpitalu przy braku wolnych łóżek;
• brak możliwości zapewnienia świadczenia wszystkich usług medycznych związanych ze stanem zdrowia pacjenta w szpitalu jednoimiennym;
• istotne braki w dokumentacji medycznej pacjenta, uniemożliwiające przeprowadzenie kwalifikacji do leczenia szpitalnego;
• istniejące przeciwwskazania do prowadzenia rehabilitacji;
• brak wczesnej hospitalizacji w oddziale rehabilitacji neurologicznej – uniemożliwia rehabilitację przewlekłą.

9. Liczba Pacjentów do przyjęcia w określonym terminie uwarunkowana jest limitem kontraktu z NFZ oraz liczbą wolnych łóżek.

§4

1. Pacjenci zakwalifikowani przez Komisję Kwalifikacyjną do leczenia rehabilitacyjnego w trybie tzw. Rehabilitacji przewlekłej zgodnie z kolejką oczekujących informowani są o przybliżonej dacie rozpoczęcia leczenia.
• Na 14 dni przed planowanym terminem przyjęcia pacjent proszony jest o potwierdzenie aktualnej daty zgłoszenia do szpitala.
• Brak potwierdzenia terminu zgłoszenia pacjenta może wpłynąć na zmianę terminu hospitalizacji.

2. W razie wystąpienia okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili ustalania terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, a które uniemożliwiają zachowanie terminu wynikającego z listy oczekujących, Szpital informuje pacjenta w każdy dostępny sposób o zmianie terminu wynikającego ze zmiany kolejności udzielenia świadczenia i jej przyczynie. Przepis ten dotyczy również przypadku zmiany terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na wcześniejszy.

3. Ostatecznej kwalifikacji do szpitalnego leczenia rehabilitacyjnego w warunkach stacjonarnych i do przyjęcia dokonuje lekarz oddziału Szpitala po zbadaniu pacjenta.

§5

1. Odmowa przyjęcia pacjenta do Szpitala może wynikać z:
a. braku wskazań lekarskich do leczenia rehabilitacyjnego w warunkach stacjonarnych;
b. braku możliwości prowadzenia bezpiecznego postępowania rehabilitacyjnego w szczególnie ciężkich przypadkach, których nie można było stwierdzić na podstawie skierowania i dołączonej do niego dokumentacji medycznej;
c. istnienia przeciwwskazań, o których nie było informacji w przedstawionej komisji dokumentacji medycznej;
d. istotnych braków w dokumentacji medycznej pacjenta, uniemożliwiających przeprowadzenie kwalifikacji do leczenia;
e. braku zgody pacjenta na hospitalizację.

2. W przypadku orzeczenia odmowy przyjęcia do Szpitala pacjent otrzymuje z Izby Przyjęć:
a. informację o przyczynach odmowy przyjęcia;
b. jeżeli odmowa przyjęcia następuje w wyznaczonym terminie przyjęcia, po badaniu wstępnym pacjent otrzymuje kartę informacyjną z podaną przyczyną odmowy leczenia.

§6

Wskazania do leczenia rehabilitacyjnego stacjonarnego

1. Leczenie szpitalne przeznaczone jest dla pacjentów wymagających wszechstronnego postępowania usprawniającego i jednocześnie innych działań terapeutycznych, profilaktycznych, wymagających całodobowej opieki pielęgniarskiej i lekarskiej:
a. po leczeniu szpitalnym wymagającym rehabilitacji np. chorzy po udarach, operacjach centralnego lub obwodowego układu nerwowego;
b. po zaostrzeniach/rzutach niektórych przewlekłych schorzeń neurologicznych, które wymagały leczenia szpitalnego.

§7

Postępowanie ze skierowaniami na leczenie szpitalne i z dokumentacja medyczną:

1. Skierowanie oraz dokumentacja medyczna, szczególnie karty informacyjne z leczenia szpitalnego oraz dokumentacja dotycząca schorzenia będącego przyczyną skierowania dostarczane do rozpatrzenia przez Komisję Kwalifikacyjną.

2. W sytuacji stwierdzenia nieprawidłowości/ istotnych braków w dokumentacji medycznej, Izba Przyjęć informujeące pacjenta o potrzebie uzupełnienia dokumentacji.

§8

Zasady przyjęć pacjentów na leczenie stacjonarne

1. Przyjęcia pacjentów do leczenia szpitalnego prowadzone są wg kolejności zgłoszeń wraz z oceną stanu klinicznego chorego wynikającego z dokumentacji medycznej.

2. W przypadku zmiany stanu zdrowia pacjenta, wynikającego z przedstawionej aktualnej dokumentacji medycznej lub badania fizykalnego lub innych dokumentów medycznych wskazującego na potrzebę wcześniejszego, niż według kolejności, wyznaczenia terminu leczenia szpitalnego, koryguje się odpowiednio ten termin. O zasadności korekty terminu decyduje Komisja Kwalifikacyjnych na podstawie kryteriów medycznych.

3. W przypadku niepełnej dokumentacji i wątpliwości dotyczących stanu pacjenta, Komisja ma prawo zaprosić pacjenta do badania kwalifikującego w Izbie Przyjęć. Niezgłoszenie się na badanie skutkuje skreśleniem z listy oczekujących.

4. W przypadku pacjentów zgłaszających się na leczeniea w ramach tzw. Rehabilitacji przewlekłej, którym wyznaczono odległy termin realizacji świadczenia, Komisja ma prawo zwrócić się do pacjenta o dostarczenie aktualnej dokumentacji medycznej (w tym aktualnych wyników badań laboratoryjnych/ obrazowych).

§9

Zmiany terminu realizacji leczenia stacjonarnego
1. W przypadku zgłoszenia potrzeby zmiany terminu, termin ustala się na późniejszy z wyjątkiem istotnych wypadków losowych potwierdzonych odpowiednimi dokumentami.

2. Za istotne przypadki losowe uznaje się niezależne od pacjenta, bezpośrednio go dotyczące zdarzenia zewnętrzne, które uniemożliwiają lub znacząco utrudniają stawienie się na leczenie we wskazanym terminie. W szczególności są to:

• śmierć najbliższej osoby,
• stan zdrowia najbliższej osoby, wymagający zapewnienia opieki przez pacjenta lub zorganizowania zastępczej opieki pacjentowi,
• inne, ważne życiowo okoliczności, które uniemożliwiają podjęcie leczenia w wyznaczonym terminie. Okoliczności te, zgłoszone telefonicznie lub pisemnie przez pacjenta, podlegają ocenie Komisji.

3. W razie wystąpienia okoliczności medycznych, których nie można było przewidzieć w chwili ustalania terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, a które uniemożliwiają zachowanie terminu wynikającego z listy oczekujących, Komisja dokonuje przesunięcia terminu przyjęcia na leczenie. Uzasadniające przesunięcie terminu okoliczności to w szczególności:

• stan nagły – tj. stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
• inne ostre schorzenie, które z powodów zdrowotnych, epidemiologicznych, lub innych medycznych powodowałoby zagrożenie zdrowia innych pacjentów szpitala.

4. W przypadku określenia przyjęcia w trybie pilnym, przy jednoczesnym powiadomieniu o leczeniu w innym podmiocie leczniczym, po zakończeniu tego leczenia pacjent przesyła zaświadczenie o stanie zdrowia z adnotacją odpowiedniego specjalisty o zdolności do kompleksowego leczenia rehabilitacyjnego. W razie konieczności przesuwa się termin przyjęcia do czasu zaistnienia możliwości udzielania świadczeń rehabilitacyjnych. Termin przyjęcia do oddziału rehabilitacji neurologicznej w ramach tzw. Wczesnej rehabilitacji neurologicznej nie może być jednak dłuższy niż czas określony w §3 pkt 5 lit. a.

5. W przypadku zaistniałego ostrego schorzenia potwierdzonego zaświadczeniem lekarskim (np. infekcja) dokonuje się przesunięcia terminu przyjęcia na okres do ustąpienia objawów schorzenia i odzyskania, stwierdzonej zaświadczeniem lekarskim, zdolności do stacjonarnego leczenia rehabilitacyjnego (nie dłuższej niż określony w §3 pkt 5 lit. a.).

§10

Skreślenie z listy oczekujących

Szpital dokonuje skreślenia z listy oczekujących w przypadku:

• wykonania świadczenia;
• powiadomienia przez pacjenta wpisanego na listę oczekujących o rezygnacji z leczenia – pisemnie, elektronicznie;
• zaprzestania wykonywania świadczenia danego rodzaju przez Szpital;
• niezgłoszenie się pacjenta do Szpitala w terminie bez wcześniejszego podania uzasadnionej przyczyny;
• braku akceptowanego przez Komisję Kwalifikacyjną uzasadnienia przesunięcia terminu hospitalizacji;
• nieuzupełnienia dokumentacji medycznej pomimo wezwania przez Szpital i poinformowania pacjenta, iż w wypadku jej niedoręczenia zostanie skreślony z listy oczekujących;
• w przypadku określonym w § 8 ust. 3;
• odmowy udzielenia świadczenia;
• zaistnienia innej przyczyny, uzasadniającej skreślenie z listy oczekujących.

§11

Szpital nie zapewnia:

• rezerwacji wybranych pokoi, łóżek;
• wspólnych pokoi dla współmałżonków i innych osób odmiennej płci;
• leczenia w wybranych przez pacjenta miesiącach (miesiące letnie, ferie zimowe itp.). Leczenie prowadzone jest przez cały rok, niezależnie od pory roku.

§12

Ruch chorych
Szpital informuje pacjenta o terminie możliwej hospitalizacji wynikającej z dostępności miejsc. O przydziale miejsca dla pacjenta decyduje Komisja Kwalifikacyjna a także lekarz przyjmujący na podstawie aktualnego stanu zdrowia. Przydzielone miejsce na salach chorych zależne jest od stanu klinicznego chorego i może ulec zmianie w trakcie hospitalizacji.